2024 의료급여 기준 절차 관련 자주하는 질문

 

의료급여 관련하여 자주 하는 질문 사항을 기준, 절차로 분류하여 정리했습니다. 상황에 따라 궁금하신 사항들을 확인하셔서 도움이 되시길 바랍니다.

 

 

1. 의료급여 기준 관련 질문 사항

질문 1) 의료급여환자의 경우 어떠한 경우에 제1차 의료급여기관(의원급)에 입원할 수 있나요?

 

답변 1) 제1차 의료급여기관(의원급)에서는 아래와 같은 경우에 한하여 입원진료를 할 수 있도록 규정하고 있습니다.

• 분만 및 수술을 동반하는 경우
• 정신질환, 한센병환자의 치료, 골절로 인하여 입원치료가 불가피한 경우
• 입원진료 중 의료급여수급권자로 자격이 변동된 경우
• 말기암 환자에 대한 입원 진료가 필요한 경우
  • 관련 근거 : 의료급여수가의 기준 및 일반기준 제5조(입원진료 범위)

 

질문 2) 건강보험 산정특례 등록자인데, 의료급여로 자격이 변경되었습니다. 이와 같은 경우, 산정특례 혜택을 받으려면 등록을 다시 해야 하는지요?

 

답변 2) 상병명(상병코드)이 일치하는 경우에는 다시 등록하지 않으셔도 됩니다. 이와 같은 경우 적용기간은 건강보험 산정특례 등록일로부터 5년간 연계 적용됩니다.

 

 

질문 3) 희귀 질환자인데, 희귀 질환 외 다른 상병이 있는 경우에도 의료급여의뢰서 없이 제2차 또는 제3차 의료급여기관에서 진료를 받을 수 있나요?

 

답변 3) 보건복지부장관이 정하여 고시하는 등록 결핵질환, 희귀 난치성질환 및 중증질환을 가진 사람이 의료급여를 받으려는 경우 모든 질환에 대하여 의료급여의뢰서 없이 제2차 또는 제3차 의료급여기관에서 진료가 가능합니다.

• 관련근거 : 의료급여법 시행규칙 제3조 제1항 제3호

 

 

 

 

 

 

질문 4) 의료급여수급권자인데 야간에 응급실에 가게 되었습니다. 응급실에서 진료한 경우 의료급여가 적용되는지요?

 

답변 4) 야간에 응급실에서 진료한 경우 모두 의료급여가 적용되는 것은 아니며 응급증상 및 이에 준하는 증상(응급의료에 관한 법률 시행규칙)으로 진료한 경우 의료급여가 적용되어 응급의료관리료와 본인부담금이 지원됩니다. 참고로 응급증상 및 이에 준하는 증상이 아닌데 응급실에 내원하여 진료한 경우에는 의료급여가 적용되지 않으므로 진료비 전액을 수급권자가 부담하여야 합니다.

 

 

질문 5) 의료급여수급권자가 의료급여의뢰서를 팩스로 발급해 달라고 요청하는데 발급해도 되나요?

 

답변 5) 의료급여의뢰서는 진찰결과 또는 진료 중에 제2차 또는 제3차 의료급여기관의 진료가 필요하다고 판단되는 경우 진료를 담당한 의사가 진료 의견을 기재하여 발급하도록 하고 있습니다. 따라서 환자가 진료를 받지 않고 의료급여의뢰서를 팩스로 요청할 경우, 진료 후 발급이 가능함을 안내하여야 합니다.

 

 

 

2. 의료급여 절차 관련 질문 사항

 

질문 6) 의료급여수급권자가 퇴원 후 예약진료를 받기 위해 병원을 방문한 경우 의료급여 의뢰서를 제출하여야 하나요?

 

답변 6) 의료급여수급권자가 동일한 상병의 입원진료 종료 후 해당 상병의 치료와 관련된 외래 진료를 받기 위해 진료기관에 재 내원한 경우에는 별도의 의료급여의뢰서를 제출할 필요가 없습니다.

 

 

질문 7) 의료급여 절차에 따른 의뢰 시, 의료급여의뢰서는 요양급여의뢰서 또는 의사소견서로 대체할 수 있나요?

 

답변 7) 의료급여의뢰서는 '의료급여법 시행규칙' 별지 제3호 서식으로 발급하여야 하며 요양급여의뢰서 또는 의사소견서 등으로 대체할 수 없습니다.

 

 

 

 

 

질문 8) 의료급여의뢰서는 언제까지 제출해야 하나요?

 

답변 8) 의료급여의뢰서는 발급받은 날부터 7일(공휴일 제외) 이내에 제출하여야 합니다. 7일 이내에 진료를 예약하고 진료받는 때에 의료급여의뢰서를 제출하는 경우에는 예약접수일을 제출일로 봅니다.

 

 

질문 9) 동일 질환으로 제3차 의료급여기관에 재방문할 경우, 의료급여의뢰서를 다시 발급받아 가야 하나요?

 

답변 9) 의료급여의뢰서는 해당 상병의 진료가 종료되는 시점까지 사용이 가능하므로 동일 질환으로 제3차 의료급여기관에 재방문 시 의료급여의뢰서는 재발급받지 않아도 됩니다.

 

 

질문 10) 제1차 의료급여기관에서 의료급여의뢰서를 발급받아 제2차 의료급여기관에서 진료를 받은 후, 다른 상병이 있어 동일 진료과에서 진료를 받아야 하는 경우 의료급여의뢰서를 재발급받아야 하나요?

 

답변 10) 의료급여의뢰서의 진료받은 상병과 관련 없는 타 질환으로 진료받을 경우에는 동일 진료과라 하더라도 의료급여의뢰서를 다시 제출하여야 합니다.